Érsebészet
Leírás
Mivel foglalkozik az érsebészet?
Az érsebészet az erek betegségeinek, elváltozásainak felismerésére és kezelésére szakosodott orvosi tudományág. A sebészet egy speciális szakorvosi területe, amely alapvetően a vénák és az artériák működését vizsgálja, rendellenes működésük következtében kialakuló kórképeket kezeli az adott diagnózis fényében. Az érsebészeti megbetegedések kezelésének széles skálája ismert, kezdve a sebkezelés, krónikus sebkezeléstől, az ambuláns beavatkozásokon át, mint a sclerotherapia, egészen a műtéti beavatkozásokig.
Magyarországon a szív- és érrendszeri betegségek a vezető halálesetek közé tartoznak, valamint a végtagvesztések elsődleges okaként szerepelnek. Azonban a folyamatosan fejlődő diagnosztikai vizsgálatok lehetőséget adnak az érrendszeri elváltozások mihamarabbi feltérképezésére, a széles kezelési kör pedig egyre több érsebészetet érintő megbetegedés hatékony és korszerű kezelését teszi lehetővé egyre kevésbé megterhelő módon. A 60 év feletti lakosságnál 2-4%-ban kialakuló fekély megelőzhető az idejekorán felfedezett még szinte tünetmentes vénás betegségek kiszűrésével és kezelésével.
Érsebészeti megbetegedések kockázatát fokozza a mozgásszegény életmód, a rossz táplálkozás és az egyre fokozódó stressz, a dohányzás illetve öröklődő, genetikai faktorok. Érrendszeri megbetegedések közé tartozik a trombózis, a visszér, az érelmeszesedés, érszűkület-elzáródás illetve egyes esetekben a szív és az agy érbetegségei.
Kockázati tényezők, melyek esetében tünetek nélkül is indokolt a szűrővizsgálat: cukorbetegség, dohányzás, magas vérnyomás, emelkedett vérzsír értékek, a rokonságban előforduló érbetegség, egyes vérképzőrendszeri betegségek.
Tartalom
orvosaink
Kapcsolódó vizsgálatok
- Hasi és kismedencei ultrahang
- H2 kilégzési teszt
-
Gyomortükrözés
(gasztroszkópia) -
Vastagbéltükrözés
(kolonoszkópia)
ORVOSAINK
Tünetek
Milyen tünetekkel érdemes felkeresni
az érsebészeti szakrendelést?
A tünetek jelentkezését nagyban befolyásolja, hogy mely értípus mely szakaszán alakul ki tágulat, szűkület vagy elzáródás.
Artériás rendszer betegségeit érintő tünetek:
Járástávolság csökkenés (vádli fájdalom fix távolság megtétele után)
Az alsó végtag, az ujjak sebesedése, elszíneződése
A felső végtag ujjainak elszíneződése, sebesedése
Nyugalomban is jelentkező végtagfájdalom
- Váratlanul kialakuló látás-, mozgás– és beszédzavarok
Vénás rendszert érintő betegségek tünetei:
Amennyiben nehéz láb érzés alakul ki nap végére az alsó végtagokon
Alsó végtagok visszeressége esetén a nagy vénákon
Alsó végtagi seprűvénák jelentkeznek, melyek esztétikai panaszt okoznak
Körkörös, vagy nehezen vagy nem gyógyuló fekélyek jelentkeznek a lábon
Visszérgyulladás esetén (az alsó végtag viszereinél fájdalmas, meleg tapintatú, esetleg elvörösödött csomók tapinthatóak)
Korábbi visszérgyulladás után (fájdalmas, tömött csomók kialakulása a korábbi visszértágulatoknál)
Korábbi trombózisok után
Tünetmentesség esetén is javasolt a rendszeres érsebészeti szűrés amennyiben a családjában már többször fordult elő érrendszeri betegség, illetve cukorbetegség van jelen. A rendszeres szűrés segíti a korai diagnosztizálást, így a kezelés már a tünetek megjelenése előtt megkezdhető.
Továbbá mindenképp keresse fel érsebészeti rendelésünket, amennyiben diagnosztikai vizsgálat vagy más szakvizsgálat során javasolták az érsebészeti szűrést, különösképpen, ha:
korábbi képalkotó vizsgálat alapján érsebészeti vizsgálatot javasoltak
nyaki ultrahangon nyaki erek nagyobb mint 75%-os szűkülete igazolódik
CT vagy hasi UH vizsgálaton a hasi főverőér tágulat nagyobb mint 55mm
szűrő jellegű érsebészeti vizsgálatot javasoltak
a háziorvos érsebészeti vizsgálatra utalta, de hosszú várakozás miatt nem került sorra
- cukorbetegség esetén évente
Betegségek
Milyen betegségekkel
foglalkozik
az érsebészet?
Visszeresség
Az oxigénben gazdag vér szállítását a szív felől a szövetek felé az artériák (verőerek) végzik, majd miután a szövetek felveszik az oxigént és a tápanyagokat, a vénák (visszerek) felelősek a vér visszaszállításáért a szív felé. A vénás rendszer legtöbb problémája az alsó végtagokat érinti.
A felületes vénák kitágulása részben annak köszönhető, hogy a vénabillentyűk nem záródnak megfelelően. A rosszul működő billentyűk miatt a vérnyomás nő a vénás érrendszerben, ennek következtében pedig lelassul a vénás visszaáramlás, az erek kitágulnak. A vénafal károsodása miatt a hajszálerek és kis vénák falai áteresztővé válnak, több folyadékot és egyes esetekben alakos elemeket engedve át a környező szövetekbe, ezzel azok duzzanatát, illetve elszineződését okozva.
A visszérbetegség elsődleges formája a billentyűk elégtelen működéséből adódik, ami lehet örökletes hajlam vagy veleszületett kötőszöveti gyengeség eredménye. A másodlagos forma akkor alakul ki, amikor a billentyűk nem megfelelő működése a mélyvénás rendszer elzáródása (trombózisa) miatt következik be. Mindkét esetben hasonló tünetek jelentkeznek.
A betegség alapvető tünetei közé tartozik a véna tágulása, fájdalom, gyulladás, duzzanat, bőrelszíneződés, súlyosabb esetekben lábszárfekély, valamint a felszínes vénák megrepedése, esetleg vérzés.
A kezelési lehetőségek közé tartozik a szklerotizáció, habterápia, a műtéti megoldások, valamint a lézeres kezelés. A kezelés elmulasztása esetén a vénafal gyulladása és a vérrögképződés kockázata nő, amely akár súlyos szövődményekhez is vezethet, például embóliához vagy trombózishoz.
Visszérgyulladás
Visszértágulatok gyakori szövődménye a visszérgyulladás. Visszérgyulladás súlyos fájdalommal jár, kialakulásához a tágult vénák falának károsodása vezet, de előfordulhat egészséges véna esetében is trauma hatására. Két fajtáját különböztetjük meg. Felületes visszérgyulladáskor a felszíni vénákban lép fel gyulladás. Önmagában ártalmatlan állapotnak tekinthető, bizonyos esetekben kezelés nélkül is meggyógyulhat. Azonban a felszíni visszérgyulladás következtében létrejött vérrög bizonyos esetekben a mély vénákba is beterjedhet, azok elzáródását (trombózisát) okozva, vagy leszakadva tüdőemboliához vezethet.
Visszérgyulladás tünetei lehetnek a fájdalom mellett a nyomásérzékenység, az érintett véna feletti vörös elszíneződés és a duzzanat. A visszérgyulladás az esetek nagy részében könnyen kezelhető gyulladáscsökkentőkkel, nem-szteroid gyulladásgátlókkal, véralvadásgátló szerekkel, melyek csökkentik a gyulladást és feloldják a felületes vénákban képződött vérrögöket, illetve megakadályozzák újabb vérrögök kialakulását. Ezen kívül fontos, hogy az érintett fogyasszon minél több folyadékot, viseljen kompressziós harisnyát és ügyeljen a rendszeres testmozgásra.
Trombózis
Mélyvénás trombózisról akkor beszélünk, mikor a pangó vérkeringés következtében kialakuló fokozott véralvadás miatt képződött vérrög elzárja az érben a vér útját. A normál véralvadás során a prothrombinból thrombin nevű véralvadási faktor képződik, ami elősegíti a fibrinháló létrejöttét a fibrinogén fehérjéből. Ebben a folyamatban számos véralvadási faktor és enzimek vesznek részt, melyek a vérrögök képződésében és oldásában játszanak szerepet. Amikor ez a kényes egyensúly a vérrögképződés irányába tolódik el, akkor vérrögök képződnek, és trombózis alakul ki. Ez bárhol előfordulhat a testben, a vénákat és az artériákat egyaránt érintheti, különösen a láb és a medence területén.
A mélyvénás trombózis jellemző tünetei közé tartozik a láb duzzanata, livid elszíneződése és fájdalma, de előfordulhat, hogy csak izomláz-szerű érzés jelentkezik. Ismerjük továbbá az úgynevezett néma trombózist is, mikor az elzáródás tünetmentesen van jelen, tünetet pedig a vérrög leszakadása után kialakuló embólia okoz.
A mélyvénás trombózis gyakori és életveszélyes szövődménye az embólia, melyet a leszakadt vérrög, vagy annak egy darabja okoz leggyakrabban a tüdőben.
Artéria szűkülete
Az érszűkület az érfal sérüléseinek következtében alakul ki, aminek következtében az érbelhártya felülete egyenetlenné válik, és ez elősegíti a vérzsírok és a vér alakos elemeinek megtapadását, ezzel lágy, vagy kemény felrakódások (plaqueok) képződését, melyek megrepedése esetén arteriás trombózis (érelzáródás) alakul ki, vagy érszűkület jön létre. A kockázati tényezők közé tartozik a magas vérzsírszint, a magas vérnyomás, a cukorbetegség, valamint a dohányzás, az elhízás és a mozgásszegény életmód, melyek az érfalak megvastagodásához, rugalmasságuk csökkenéséhez és a belső keresztmetszet kóros beszűküléséhez vezet. Az érelmeszesedés, más néven atherosclerosis vagy arteriosclerosis, az artériák megbetegedése, ami az életkor előrehaladtával egyre gyakoribbá válik. Az érszűkület legtöbbször a perifériás, vagyis végtagi és nyaki artériákat érinti, de tekintettel arra hogy rizikófaktorok összessége alakítja ki (cukorbetegség, magas vérzsír szint, dohányzás, magas vérnyomás, genetikai faktorok), más artériákon, mint például a szívkoszorús ereken is megjelenhet.
Az alsó végtagi érszűkület előfordulása kb. 5% az összlakosságban, és súlyos szövődményei miatt amputációra is sor kerülhet. Magyarországon évente 6000-8000 amputációt végeznek, amelyek nagy része a dohányzás okozta érelzáródásra vezethető vissza.
Az érszűkület lényege, hogy a vérellátást biztosító artériákban beszűkül a véráram útja, ezáltal kevesebb oxigéndús vér jut a szövetekhez. Kezdetben általában nem okoz panaszt, de a betegség előrehaladtával a fizikai terhelés hatására megjelenhetnek az érszűkület tipikus jelei. Az érszűkület tünetei több tényezőtől függenek, hol található a szűkület vagy az elzáródás, milyen mértékű és hol helyezkedik el. Alsó végtagi artáriás szűkületre utal, ha lábak hűvössége, fehérsége, krónikus fájdalom vagy helyi érzéketlenség, görcs vagy nagyfokú izomfáradtság jelentkezik. A tünetek (elsősorban a fájdalom) kezdetben nagyobb terhelésre, majd egyre kisebb terhelésre jelentkeznek, melyek megállásra kényszerítik az érintetteket. Előrehaladott állapotban elszíneződést, krónikus, nem gyógyuló sebesedést, akár elhaló lábrészt is okozhat.
A nyaki vagy agyi ütőereket érintő érszűkület panaszai közé tartozhat a koncentrációzavar, feledékenység, fülzúgás, látászavar, vagy egyik szem hirtelen látásvesztése, féloldali végtagok gyengesége vagy bénulása, nyelészavar, beszédzavar, esetleg az arcon a mimikai izmok bénulása. Amikor a szívkoszorúereket érinti, akkor pedig fáradságérzetet, fulladás, lábdagadás lehetséges, megterhelésnél heves fájdalmat érezhetünk szívtájon, amely kisugározhat a bal karra vagy nyakra esetleg gyomortájra. Ezek a tünetek komoly figyelmeztető jelek lehetnek az érszűkületre, és sürgős orvosi ellátást igényelhetnek.
Mik lehetnek az érsebészeti megbetegedések okai?
- elhízás – a nagyobb hasüregi nyomás miatt, ami a végbélben és a kismedencében lévő erek nyomását is fokozza
- mozgásszegény életmód – az izompumpa csökkent működése miatt a felületes vénákban a nyomás fokozódik
- kötőszöveti gyengeség – amely lehet öröklött, családilag halmozódó
- korábbi trombózis
- dohányzás
- cukorbetegség
- magas vérnyomás
- magas vérzsír szint
- alkoholfogyasztás
Vizsgálatok
Mi történik az érsebészeti vizsgálat során?
A vizsgálatot részletes anamnézis felvétellel kezdjük, mely magában foglalja a páciens panaszainak meghallgatását, korábbi egészségügyi dokumentációjának áttekintését, ha van gyógyszerszedési szokásainak megismerését, családjában előforduló érrendszeri megbetegedések feljegyzését. Anamnézisfelvétel után szemrevételezzük az érintett testrészt és elvégzünk egy fizikális vizsgálatot. Ezt követően, ha szükséges kézidoppleres vagy ultrahang vizsgálatra kerül sor. A kivizsgálás eredményeképpen, a pontos diagnózis felállítása érdekében a szakorvos elrendelhet további diagnosztikai vizsgálatokat. Amennyiben a nyaki ultrahang igazolja a nyaki artériák nagy fokú szűkületét, vagy ha a CT vizsgálat 3-4 cm-es aorta tágulatot mutat, mindenképpen további konzultáció szükséges a szakorvossal.
Kórtörténethez kapcsolódó kérdések a következők lehetnek:
- Milyen jelenlegi és múltbeli betegségei/panaszai vannak?
- Lefogyott, vagy hízott mostanában? Mennyi a testsúlya?
- Állt korábban kezelés alatt érrendszeri megbetegedés miatt?
- Volt-e korábban érrendszeri műtétje?
- Szed-e rendszeresen gyógyszert, ha igen akkor mit és mekkora dózisban (mg)?
- Van-e gyógyszer érzékenysége?
- Van-e valakinek a családban érrendszert érintő betegsége?
- Előfordult trombózis a családban?
Életmódbeli szokásokhoz és rutinhoz kapcsolódó kérdések:
- Milyen ételeket és italokat eszik és iszik?
- Dohányzik rendszeresen?
- Mozog-e rendszeresen?
Aktuális panaszhoz kapcsolódó kérdések:
- Hogyan kezdődött?
- Mikor csúcsosodott ki a panasz? Pontosan, mit érzett ekkor?
- A vizsgálatkor éppen van-e valamilyen panasza?
Mi a különbség a doppler és az ultrahang között?
Az érsebészeti fizikális vizsgálatot minden esetben a pulzusok tapintásával kezdjük. Bizonyos esetekben a pulzus nem tapintható, ez lehet annak következménye, hogy az érfalban olyan fokú meszesedés áll fenn, mely miatt az érfal elvesztette rugalmasságát és emiatt a pulzushullám nem észlelhető, vagy egy érszakasz elzáródása miatt nincs pulzus az érben. Mindezek megállapítása és a pontosabb diagnózis felállítása céljából eszközös vizsgálat (kézidoppler vagy artériás ultrahang és színes doppler) szükséges lehet.
Doppler vizsgálat
Abban az esetben ha pulzus nem tapintható érelzásódás vagy meszesedés miatt az erekben a vérármlás karakterisztikájának és az érben lévő nyomás meghatározására kézi doppler vizsgálattal van lehetőség. A készülék működése a vér alakos elemeiről visszaverődő ultrahang jelek detektálásán alapul, nem invazív, nem fájdalmas vizsgálat. A vizsgálat során egy vérnyomásmérő madzsettát helyezünk a végtagra, amellyel az érben lévő nyomást mérhetjük, a készülékkel pedig a nyomásmérő felfújása közben vizsgáljuk a vér áramlását, ezzel meghatározva az érben lévő nyomást és pulzusgörbét.
Ultrahang vizsgálat
- Komplex ultrahang vizsgálat során lehetőség van az erek (az artériák és vénák) képi megjelenítésére és a fenti vizsgálathoz hasonlóan az érben áramló vér alakos elemiről visszaverődő ultrahang jelek képi, színes megjelenítésére (color doppler). Mindezekből az áramlási viszonyokra következtethetünk, valamint megmérhetjük a vér áramlási sebességét, melyekből az érszűkület mértékére, a vénákban a billentyű elégtelenség miatt visszaáramló vér mennyiségére. Trombózist vagy érelzáródást észlelhetünk és annak pontos helyét meghatározhatjuk.
Milyen további vizsgálatokra kerülhet sor?
Minden érsebészeti vizsgálat a kórtörténet felvételével, gyógyszerek és gyógyszerérzékenység, panaszok megbeszélésével kezdődik, majd fizikális vizsgálatra kerül sor. Ennek függvényében szükséges lehet további eszközös vizsgálat (kézi Doppler vagy színes duplex ultrahang). A vénás elégtelenség vagy visszeres panaszokkal érkező betegeknél minden esetben szükséges alsó végtagi vénás színes Doppler vizsgálat elvégzése a mély vénát trombózis kizárása céljából, valamint a visszeresség okainak felderítése, további kezelés meghatározása céljából.
Amennyiben artériás panaszokkal jelentkezik és pulzus nem tapintható, minden esetben szükséges kézi Doppler vizsgálat, egyes esetekben artériás színes Doppler ultrahang vagy CT angiografia, esetenként DSA (alsó végtagi érfestés) javasolt, melyek elvégzéséhez előzetes laborvizsgálat szükséges.
Amennyiben alsó végtagi artériás betegség áll fenn (tekintettel arra hogy ezt rizikófaktorok összessége alakítja ki, tehát nem csak az alsó végtagon jelentkezhetnek, hanem a szervezet bármely erén) szűrő jelleggel javasolt lehet nyaki ér ultrahang (tünetmentes nyaki erek szűkületének kizárására), vagy kardiológiai vizsgálat (tünetmentes szívkoszorúér szűkület kizárására)
Beavatkozások
Milyen érsebészeti beavatkozásokra kerülhet sor?
Kórházunkban érsebészeti beavatkozásokra főleg a vénás rendszer betegségei esetén, ambuláns vagy egynapos ellátás keretében van lehetőség.
Sebkezelés, krónikus szebkezelés
Amennyiben sebbel jelentkezik, mindenképp szükséges első lépésként a gondos kórtörténet felvétele, gyógyszerek és gyógyszerérzékenység tisztázása, valamint fizkiális vizsgálat, esetenként kézi Doppler és/vagy alsó végtagi vénás színes Doppler ultrahang elvégzése annak eldöntése céljából, hogy a panaszokat az artériás, a vénás, vagy esetleg mindkét rendszer betegsége okozza, illetve a sebkezelésen túl a gyógyulás érdekében szükséges-e további orvosi beavatkozás (visszérműtét, mély vénák katéteres tágítása, alsó végtagi artériák katéteres tágítása, vagy esetleg egyéb érműtét) Mindezek eldöntése érdekében további eszközös vizsgálat szükséges lehet (CT vagy DSA – alsó végtagi érefestés). Mindezeket követően kezelési stratégia felállítása következik esetenként több szakma (sebészet, plasztikai sebészet) bevonásával a mielőbbi sebgyógyulás érsekében.
Ezt követően a seb típusától függően az elhalt szövetek eltávolítása illetve a sebnek megfelelő intelligens kötszerrel kötözés, szükség esetén kompressziós kezelés következik, valamint betegoktatás az otthoni sebbel kapcsolatos teendőkről.
A teljes és mielőbbi sebgyógyulás érdekében esetenként a kötözési folyamatok végén további sebészeti beavatkozásra lehet szükség, mint például félvastag bőr átültetésre, annak érdekében hogy a seb mielőbb záródjon.
Sclerotherapia
A szkleroterápia (érzárás) elterjedt és eredményes módszer a kapilláris tágulatok és visszerek kezelésére, beleértve a seprűvénákat és a nagyobb visszértágulatokat is. A kezelés során egy tűvel az érbe fecskendezünk egy speciális oldatot, amely károsítja az érfalat, ezzel minimális gyulladást hoz létre az érfal belső hártyáján. Ennek következtében az érfalak összetapadnak, így ezek keringése megszűnik. Az ér idővel felszívódik, és a vér más irányban, az egészséges ereken keresztül áramlik tovább.
A szkleroterápia ambuláns kezelés, nem igényel altatást vagy érzéstelenítést, és nem hagy hátra heget. A kezelés megismétlésének szükségessége esetfüggő, általában 2-3 alkalommal meg kell ismételni a kezelést a betegség súlyosságától függően. A kezelés eredménye azonnal látható, de a teljes hatás akkor érhető el, amikor az ér felszívódik.
A szkleroterápia hatásos az apró kapilláris tágulatoktól kezdve a nagyobb visszértágulatokig sokféle értágulat esetén. A kezelést követően átmeneti duzzanatok és fájdalmak jelentkezhetnek, de ezek általában gyorsan megszűnnek. Fontos azonban betartani a kezelés utáni utasításokat, például a kompressziós harisnya viselését és a fizikai aktivitás korlátozását, illetve a kezelt terület napfénytől való védelmét.
Bár a szkleroterápia általában biztonságos, néhány mellékhatás és szövődmény előfordulhat. Ezek közé tartozik a duzzanat és fájdalom az injekciózás helyén, átmeneti bőrpír vagy zsibbadás, valamint ritkább esetben pigmentáció vagy allergiás reakciók, illetve egyes ritka esetekben egyes bőrterületek elhalása.
Lézeres visszérműtét
A visszeresség kezelésének egyik legkorszerűbb megoldása a lézeres visszérműtét. Lézeres beavatkozás során az érszakasz fő törzse nem kerül eltávolításra, helyette az érintett szakaszba vezetett lézerszál segítségével érbelhártya sérülést hozunk létre. A lézersugár fizikai tulajdonságainak köszönhetően ennek energiájának nagy részben csak az érbelhártyában nyelődik el, így csak ezt melegíti fel, valamint a környező szöveteket ultrahang vezérléssel beadott, hideg, helyi érzéstelenítő beadásával védjük. Lézeres műtéti beavatkozás előnye, hogy a hagyományos visszérműtéthez képest sokkal kevésbé invazív, elvégzéséhez nem szükséges altatás sem. A lézeres beavatkozással a főbb vénaszakaszok kezelése lehetséges, az oldalágak sclerofoam terápiával, esetleg phlebectomiával kezelhetőek a műtéttel együlésben.
Az eljárás során steril lemosás és izolálás után a véna köré perfusios pumpával egy speciális érzéstelenítő oldatot juttatunk, majd a véna direkt szúrása után abba ultrahang vezérelve egy drótot juttatunk, ennek segítségével egy optikai szálas katétert, majd 1040nm lézerfénnyel termikus sérülést hozunk létre a vénafalon, mely miatt az hegesedik és elzáródik.
Sclerofoam
A hab scleroterápia eljárása nagy mértékben azonos hagyományos scleroterápiával, amely során az érintett vénákba egy speciális habot fecskendeznek, amely kémiai úton károsítja az érfalakat és azok összetapadását eredményezi.
A sclerofoam előnyei közé tartozik, hogy lehetővé teszi a nagyobb vénák hatékonyabb kezelését, emellett a hab jobban kitölti az adott érszakaszt, ami lehetővé teszi, hogy a kezelő orvos nagyobb területet kezeljen egyetlen injekcióval, csökkentve ezzel a kezelés időtartamát és a beteg kényelmetlenségét.
Phlebectomia
Phlebectomia során a méretük miatt lézerrel el nem távolítható oldalágakat távolítjuk el sebészeti úton. Phlebectomiára általában akkor kerül sor, hogy ha sclerofoam nem alkalmazható. Az eljárás során apró 1-2 mm-es bemetszéseket ejtünk az oldalágú vénaszakasz mentén, majd ezen keresztül távolítjuk el a tágult vénát. A beavatkozás sikerességét vizuálisan és doppler ultrahanggal is ellenőrizzük. Phlebectomiát a főtörzs lézeres műtéte mellett, együlésben végezzük.
Melyek az érsebészet társterületei?
Intézményünkben a problémás anyajegyeket, bőr alatti növedékeket sebész szakorvos távolítja el.
A kardiológia a szív és érrendszert érintő kóros elváltozásokat vizsgálja, és kezeli az azokból adódó betegségeket
Árak
Forduljon szakembereinkhez
Bármi legyen is a panasza, most könnyedén és kényelmesen foglalhat időpontot online, vagy telefonon keresztül. Várjuk jelentkezését, hogy személyre szabott ellátást nyújthassunk Önnek.